Formulaire de demande d’acte d’état civil

Les actes d’état civil sont à demander à la Mairie où a eu lieu l’événement.

Les champs signalés par une * doivent être obligatoirement renseignés.

Identité du demandeur

Nom *

Prénom *

Qualité *

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Pays *

Téléphone *

Courriel

Identité de la personne concernée par l'acte

Nom *

Nom de jeune fille

Prénom(s) *

Nom et prénom(s) du père *

Nom et prénom(s) de la mère *

Acte d'état civil demandé

Type d'acte *

Acte de naissanceActe de mariageActe de décès

Date de l'événement *

Nature de l'acte *

Copie intégraleExtrait avec filiationExtrait sans filiation

Nombre d'acte demandés *

Motif de la demande *

Le numéro de l'acte (si vous le connaissez)

Lien entre le demandeur et la personne concernée par l'acte

ParentEnfantConjoint(e)

Autre, précisez

Pièces justificatives

Copie de la carte d'identité *

Copie du livret de famille

Copie de la Carte d'identité (pour les personnes directement concernées par l'acte) ou copie de la Carte d'identité et du Livret de famille (si la demande est faite par une autre personne que celle directement concernée par l'acte)

LOI n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux archives : « les archives publiques sont communicables de plein droit à l’expiration d’un délai de soixante quinze ans à compter de la date du document ou du document le plus récent inclus dans le dossier, ou un délai de vingt cinq ans à compter de la date du décès de l’intéressé, si ce dernier est plus bref, pour les registres de naissance et de mariage de l’état civil, à compter de leur clôture » Pour les actes datant de moins de 75 ans, seuls l’intéressé, ses ascendants ou descendants directs peuvent se procurer l’acte.

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le service Accueil / Affaires Générales / Etat Civil pour la délivrance de l'acte d'état civil demandé. Elles sont conservées pendant la durée du traitement et sont destinées aux agents du service Accueil / Affaires Générales / Etat Civil.
Conformément à la loi « informatique et libertés » de 1978 modifiée et au Règlement Européen (RGPD 2016/679), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpd@mairie-brignais.fr