Formulaire de demande d’acte d’état civil Accueil • Démarches • État civil • Formulaire de demande d’acte d’état civil Les actes d’état civil sont à demander à la Mairie où a eu lieu l’événement. Les champs signalés par une * doivent être obligatoirement renseignés. « * » indique les champs nécessaires Identité du demandeurQualité* Mr Mme Prénom* Nom* Adresse* Complément d'adresse Code postal* Ville* Pays*FranceAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandTéléphone* E-mail Identité de la personne concernée par l'acteNom* Nom de jeune fille Prénom(s)* Nom et prénom(s) du père* Nom et prénom(s) de la mère* Acte d'état civile demandéType d'acte* Acte de naissance Acte de mariage Acte de décès Date de l'évènement* Jour Mois Année Nature de l'acte* Copie intégrale Extrait avec filiation Extrait sans filiation Nombre d'actes demandé* Motif de la demande*Le numéro de l'acte (si vous le connaissez) Lien entre le demandeur et la personne concernée par l'acte Parent Enfant Conjoint(e) Autre Pièces justificativesCopie de la carte d'identité*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 2 GB.Copie du livret de familleTypes de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 2 GB.Copie de la Carte d'identité (pour les personnes directement concernées par l'acte) ou copie de la Carte d'identité et du Livret de famille (si la demande est faite par une autre personne que celle directement concernée par l'acte) LOI n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux archives : « les archives publiques sont communicables de plein droit à l’expiration d’un délai de soixante quinze ans à compter de la date du document ou du document le plus récent inclus dans le dossier, ou un délai de vingt cinq ans à compter de la date du décès de l’intéressé, si ce dernier est plus bref, pour les registres de naissance et de mariage de l’état civil, à compter de leur clôture » Pour les actes datant de moins de 75 ans, seuls l’intéressé, ses ascendants ou descendants directs peuvent se procurer l’acte. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le service Accueil / Affaires Générales / Etat Civil pour la délivrance de l'acte d'état civil demandé. Elles sont conservées pendant la durée du traitement et sont destinées aux agents du service Accueil / Affaires Générales / Etat Civil. Conformément à la loi « informatique et libertés » de 1978 modifiée et au Règlement Européen (RGPD 2016/679), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpd@mairie-brignais.fr(Consulter la politique de confidentialité).* J’accepte la politique de confidentialité.(Consulter la politique de confidentialité).EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.